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Les avancées dans le traitement du cancer du poumon
Dr Rosalyn Juergens, Chair, Medical Advisory Committee, Lung Cancer Canada
Vers de nouveaux horizons pour le traitement
Il y a dix ans, les options visant à traiter le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) étaient peu nombreuses. Pour une grande majorité des patients, le traitement débutait avec des combinaisons de chimiothérapie suivies de sessions de chimiothérapie additionnelles au cas où le premier niveau de traitement n’aboutissait pas. Seule un nombre infime de patients pouvaient bénéficier de traitements spécialisés. Toutefois, aujourd’hui, grâce à des avancées considérables, l’horizon du traitement a changé. L’immunothérapie est désormais une forme potentielle de traitement pour la majorité des patients souffrant de cancer du poumon et davantage de patients sont placés sous thérapie ciblée. Même ceux ayant été sous thérapie ciblée il y a quelques années peuvent désormais bénéficier de choix de traitements additionnels. Contrairement aux années précédentes, nous pouvons désormais nous focaliser principalement sur le parcours de traitement du patient pour lui offrir le meilleur traitement le plus tôt possible. Même si les statistiques de la Société canadienne de cancer continuent à démontrer des taux de survie alarmants suivant un diagnostic de cancer du poumon, on notera une amélioration plus nette de cette situation dans les années à venir. Même s’il est fantastique que nous parvenions à augmenter la longévité de vie des personnes atteintes de cancer du poumon, il faut également s’assurer que les patients arrivent à profiter d’un bon niveau de vie alors qu’ils sont exposés à ces formes de traitement. De nouvelles formes de traitements récemment validées ont démontré des améliorations dans la qualité de vie des patients ainsi que dans le taux de survie par rapport aux autres formes de traitement. Des formes de traitement plus nombreuses et de meilleure qualité vont heureusement de pair aujourd’hui. Ce qui nous a réjoui le plus en 2018, ce sont les avancées dans la gestion du cancer du poumon non à petites cellules de stade III. Avec l’immunothérapie et le traitement de consolidation qui viennent s’ajouter à la chimiothérapie de base et au rayonnement, nous savons déjà que nous augmentons l’espérance de vie des patients. Nous espérons que les données de suivi à l’avenir vont démontrer que nous sauvons véritablement un plus grand nombre de ces patients. On note également un engouement pour les programmes de dépistage précoce, tel qu’on l’a constaté avec les programmes pilotes à Ontario. Si les médecins parviennent à diagnostiquer les patients au stade I plutôt qu’au stade IV, les chances de survie de ces patients seront grandement améliorées et le potentiel de guérison sera plus fort. En se penchant sur l’étude de NELSON présentée à la conférence mondiale IASLC sur le cancer du poumon en 2018, avec de tels programmes de dépistage pour les patients présentant un risque élevé, davantage de cas sont diagnostiqués à un stade précoce au moment où une opération est toujours envisageable. Le dépistage change également la donne en diagnostiquant les patients plus tôt et laissant moins de cas à être diagnostiqués à un stade avancé et souvent incurable. En outre, nous ne pouvons pas ignorer l’importance de la cessation tabagique et d’atténuation tabagique. Il faut que les programmes de dépistage aillent de pair avec les programmes de cessation tabagique. Tous ceux ayant des poumons doivent faire attention aux expositions et œuvrer pour préserver des poumons en bonne santé ! Mon espoir pour l’avenir du cancer du poumon est un monde où les oncologues médicaux comme moi n’auront plus à exercer. Nous devons identifier l’approche idéale pour le dépistage. Même si la méthode de dépistage actuelle est la tomodensitométrie chez les groupes présentant un risque élevé, j’espère que les patients pourront à l’avenir être dépistés par d’autres voies notamment par le sang ou par la respiration afin de détecter les personnes susceptibles de développer un cancer du poumon à l’avenir. J’espère que les médecins pourront un jour diagnostiquer tous les patients à un stade précoce alors qu’une approche localisée pourra permettre la guérison.
Entretemps, il est très important de comprendre une tumeur pour parvenir à personnaliser le traitement. Un classement génétique permet aux patients d’avancer avec un traitement personnalisé et approprié comme premier choix. Au Canada, l’accès aux soins de santé est universel mais cet accès n’est pas le même par rapport aux différentes provinces. J’espère qu’il y aura plus d’équité entre les provinces parce qu’en fonction de l’endroit où vous vivez, l’accès aux avancées ou aux nouvelles formes de traitement peut s’avérer limité. Le temps d’attente pour avoir accès aux nouveaux médicaments peut être trop long pour la plupart des patients atteints de cancer du poumon. Avec de soutien de Lung Cancer Canada, nous continuerons à nous battre pour rendre plus accessibles les traitements approuvés à travers le pays et permettre aux patients de vivre à la fois plus longtemps et profiter d’une vie meilleure.

Des avancées révolutionnaires
Dr Stephen Lam MD, FRCPC Chair, Lung Tumor Group & Judah Leon Blackmore Chair, BC Cancer Agency Professor of Medicine University of British Columbia
Le dépistage avancé et les diagnostics viennent révolutionner les méthodes de traitements comme jamais auparavant. Les nouvelles techniques d’analyse des biomarqueurs du cancer parviennent à repérer des mutations génétiques spécifiques à des vitesses remarquables, permettant au traitement d’être adapté à un patient en particulier. Avec une majorité des cas de cancer du poumon diagnostiqués à des stades avancés, un temps réduit peut vouloir dire que le patient a de meilleures chances de survie. Le Canada a longtemps été à la fois pionnier et meneur en ce qui concerne la recherche moléculaire, ce qui vient renverser l’ordre établi dans l’identification des méthodes de diagnostic. Le Dr. Zhaolin Xu, Professeur du Département de Pathologie, Faculté de Médecine à l’université de Dalhousie, étudie les mutations génétiques dans le cancer du poumon chez l’être humain ainsi que l’évaluation pathologique de la tumeur. De nouvelles méthodes de dépistage permettent aux patients d’être divisés en plusieurs petits groupes en fonction de la morphologie de la tumeur mais aussi en fonction du classement moléculaire, leur permettant de bénéficier d’une thérapie ciblée et personnalisée. En 2005, le Dr Xu et ses collègues ont fondé le QE II Banques de Tumeur de Cancer pour la recherche, qui est certifiée par le Réseau Canadien des Banques de Tumeur. La banque de tumeur est aujourd’hui l’une des plus grandes dans le pays et ainsi une grande réussite pour la recherche canadienne. « Nous connaissons une étape très excitante du dépistage génétique pour le cancer du poumon, la recherche est tellement développée qu’elle nous procure beaucoup d’espoir et d’optimisme, » dit Dr Xu. « On entendra davantage parler du PD-L1 à l’avenir, tel qu’il en a été le cas pour les tests R-EGF il y a des années. » Selon une nouvelle recherche menée par le Dr Xu, tous les patients atteints de CPNPC à un stade avancé doivent être testés pour le PD-L1 au moment du diagnostic. Les inhibiteurs de point de contrôle immunitaires viennent aider dans la thérapie pour le cancer du poumon. L’expression des protéines des points de contrôles immunitaires est l’un des mécanismes permettant à la tumeur de modifier le fonctionnement normal du système immunitaire et d’éviter d’être detruite2. Les inhibiteurs de point de contrôle immunitaires sont efficaces dans la lutte contre le cancer du poumon et visent de nombreuses cibles moléculaires. Elles comprennent le récepteur du ligand de mort cellulaire programmée de type 1 qui s’exprime sur les cellules T, les cellules tueuses naturelles et les cellules B2. Les deux ligands PD-1 sont les ligands de mort cellulaire programmée de type 1 (PD-L1) et de type 2 (PD-L2) qui sont tous deux exprimés sur un grand nombre de cellules immunitaires effectrices, de cellules présentant des antigènes et des cellules T. Le Dr Xu ajoute, « C’est une science complexe et nous continuons notre parcours, prenant note des réussites et des échecs pour nous permettre de mieux comprendre. Le projet Canadian PD-L1 22C3 Quality Validation Project est en cours dans plus d’une douzaine de régions à travers le Canada, avec pour but de standardiser une épreuve sans trousse pour l’expression PD-L1. Ce type de recherche peut changer la donne. Le nivolumab et le pembrolizumab sont deux anticorps anti-PD- 1 qui sont validés après l’échec de la chimiothérapie conventionnelle pour le CPNPC avancé au Canada. Le nivolumab peut être prescrit sans analyse de biomarqueurs pour l’expression PD-L1. Le pembrolizumab se limite aux patients démontrant des tumeurs positives au PD-L1. Le pembrolizumab se veut également plus efficace que les doublets à base de sels de platine pour les patients qui réagissent moins aux tumeurs exprimant le PD-L1 dans 50% ou plus des cellules de la tumeur et est agréée par Santé Canada. Les experts du Expert Committee d’oncologie thoracique sont d’avis que le dépistage PD-L1 devrait être plus accessible au moment du diagnostic du CPNPC non-spinocellulaire et spinocellulaire pour permettre aux patients éligibles d’être initiés rapidement au pembrolizumab3. Santé Canada a validé le pembrolizumab comme une intervention de première intention dans les cas avancés de CPNPC.

Les avancées dans le dépistage et le diagnostic
Dr Stephen Lam MD, FRCPC Chair, Lung Tumor Group & Judah Leon Blackmore Chair, BC Cancer Agency Professor of Medicine University of British Columbia
Le Canada continue à contribuer de manière importante à la base de données mondiale sur la recherche pour le cancer du poumon et à révolutionner le dépistage et le diagnostic. Le Dr Stephen Lam MD, FRCPC Chair, Lung Tumor Group & Judah Leon Blackmore Chair, BC Cancer Agency Professor of Medicine University of British Columbia a mené une équipe canadienne qui a démontré qu’un outil de prévision de risque pour la détection précoce du cancer du poumon chez les individus ayant un risque élevé démontré un niveau de précision supérieur aux autres modèles. Le modèle de L’Étude canadienne sur la détection précoce du cancer du poumon (PanCan) sert à déterminer si une personne doit être soumise à un dépistage annuel par tomodensitométrie pour détecter un cancer du poumon précoce. Cette nouvelle approche a surpassé les critères de dépistage actuels notamment la recommandation du US Preventive Services Task Force A présent, les lignes directrices pour le dépistage du cancer du poumon aux États-Unis ainsi qu’au Canada sont axées sur l’âge et les antécédents tabagiques. Cependant le modèle PanCan se penchent sur d’autres variables notamment le sexe, les antécédents familiaux de cancer du poumon, la maladie obstructive pulmonaire chronique, le niveau d’éducation et l’indice de masse corporelle. En ce qui concerne le cancer du poumon, la détection précoce est primordiale. Si un individu présentant un risque élevé est diagnostiqué avant qu’il ne ressente les symptômes et que le cancer est toujours à un stade moins avancé, les chances de survie sont très élevées. Le Dr Lam estime qu’environ 75% des patients diagnostiqués d’un cancer avancé ne pourront guérir et il est possible renverser cette tendance. Armé d’une approche de dépistage appropriée, la situation peut changer et on pourra peut-être constater que 75% des diagnostics sont précoces et donc susceptibles d’être traités. Après que le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs a publié des lignes directrices recommandant un dépistage du cancer

du poumon annuel chez les adultes à risque élevé âgés de 55-74 qui avaient fumé au moins 30 paquets-années (par exemple un paquet par jour pendant 30 ans), la Colombie Britannique, Ontario et Alberta étaient les premiers à piloter des programmes de dépistage qui aideront à définir un standard provincial. Ontario a déjà trois sites et le programme s’étend actuellement à d’autres sites. La programme pilote de la Colombie Britannique est associé à un essai international pour le dépistage du cancer du poumon en partenariat avec l’Australie et Hong-Kong pour tester l’usage de la technologie permettant de mieux analyser la tomodensitométrie ainsi que d’étudier d’autres facteurs de risque menant au cancer du poumon tels la pollution de l’air extérieur et la prédisposition génétique pour améliorer davantage les critères de dépistage. De nouveaux programmes sont en voie de développement à Montréal et le programme pilote à Alberta est en voie d’être prolongé à la fin du programme. « Toutes les provinces doivent avancer ensemble pour établir un programme de dépistage standardisé. Les programmes pilotes ont servi à identifier les problèmes potentiels mais il est grand temps d’implémenter un dépistage de routine tel qu’il en est le cas pour le cancer colorectal et le cancer du sein. » Le Dr Lam souligne que ces programmes ne sont pas coûteux et ils offrent la possibilité de réduire de manière drastique les coûts pour le système de soins de santé. Quand les cancers sont détectés tôt, le taux de guérison s’améliore et nous éliminons les coûts de traitement à un stade avancé, ce qui peut s’avérer être le stade le plus coûteux. On aborde désormais davantage l’intelligence artificielle dans les discussions sur le dépistage du cancer du poumon. « Il s’agit du futur, » dit le Dr Lam. « L’usage de l’intelligence artificielle pour analyser la tomodensitométrie peut de manière plus précise détecter des nodules pulmonaires et d’autres changements dans le poumon pour déterminer le risque de l’individu face au cancer du poumon et c’est de là qu’émergera la prochaine innovation dans le dépistage. » Présentée lors de la conférence mondiale de l'IASLC sur le cancer du poumon, l’étude néerlando-belge NELSON, qui est un essai randomisé contrôlé de la population comparant le dépistage par tomodensitométrie au non-dépistage chez les fumeurs âgés de 50 à 74 ans qui ont fumé au moins 15 cigarettes par jour pendant 25 ans ou plus ou au moins 10 cigarettes par jour pendant 30 ans ou plus et ont fumé continuellement pendant 10 ans. Entre 2004 et 2006, cette étude a enregistré 15,822 participants. Le dépistage par tomodensitométrie a reçu une tomodensitométrie de base et trois dépistages additionnels sur des intervalles de 1, 2 et 2.5 ans. Les analyses après dix ans de suivi ont démontré une baisse considérable de 26% dans le taux de mortalité imputé au cancer du poumon chez les hommes et de 61% chez les femmes par rapport au groupe non dépisté. Avec deux grands essais mondiaux randomisés démontrant un taux de mortalité considérablement réduit, il est désormais clair qu’il faut soutenir l’implémentation du dépistage pour le cancer du poumon tel qu’il est fait pour le cancer du sein et le cancer colorectal pour permettre de sauver davantage de vies.

Pour plus d’information sur les recherche additionnelle entreprises pour soutenir la lutte contre le cancer, veuillez consulter les sites suivants :

• https://cancer.ca/fr/cancer-information/cancer-types/lung/research
• https://www.poumon.ca/recherche/cancer-du-poumon?_ga=2.193428005.921880282.1634005217-464079022.1634005217
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=lung+cancer
• https://www.lung.org/research/about-our-research